Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: P - jeden napis W. Z. Nr; nazwisko i imię Trzcińska Dorota; adres: gmina-miasto-dzielnica na odwrocie częściowo widoczna fioletowa pieczęć tekstowa Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu; zachowany jeden kupon niewykorzystany i cztery kupony puste