okazicielem dokumentu Weronika Zając z d. Sikora, ur. w Częstochowie, zam. we Włochach w pow. warszawskim dziś w granicach administracyjnych Warszawy; na odwrociu adnotacje wykonane po wojnie przez urzędników Ekspozytury PUR w Kłodzku i Zarządu Miasta Kudowa-Zdrój oraz funkcjonariusza placówki WOP;