4 s.; kolorowa; na s. 2, 3 i 4 pieczęcie okrągłe Państwowego Gimnazjum i Liceum w Kłodzku; na s. 2 zdjęcie i podpis okaziciela legitymacji; na s. 3 i 4 podpisy dyrektora Państwowego Gimnazjum i Liceum w Kłodzku Romana Birkenmayera;